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助听器验配工作指南

  • 助听器是听力语言障碍者(以下简称听障者)专用的康复设备之一,须经过验配方能使用。如果验配条件或验配技术达不到要求,不但不能发挥其听力补偿的作用,甚至还会造成新的听力损伤。因此,为规范助听器验配的程序和方法,提高助听器配戴者的听觉康复质量,维护其合法权益,特制定本工作指南。

    一、一般要求

    助听器验配是一项专业性很强的工作,不能作为一般商品经营,助听器验配工作须由具备一定康复听力学专业资质的专业人员,使用相应的听力学评估、测试、诊断设备,在测听室等特定的声学环境中完成。关于从事本行业人员的岗位资质要求、设备要求及测听室声学要求遵照《助听器验配机构基本设置推荐规范》、《助听器验配人员执业资格准入管理办法》执行。

    二、助听器验配适应症及转诊指标

    (一)耳聋分级与适应症

    1、耳聋分级:世界卫生组织1990年推荐使用的耳聋分级标准是采用0.5、1、2、4 kHz四个频率的平均听力损失分贝数作为等级目标值。平均听力损失在26-40 dB HL为轻度听力障碍;平均听力损失在41-60 dB HL为中度听力障碍;平均听力损失在61-80 dB HL为重度听力障碍;平均听力损失大于80 dB HL为极重度听力障碍。

    2、选择范围:平均听力损失在41-80 dB HL听障者,通过助听器验配一般可获得满意的助听效果;平均听力损失在81-90 dB HL听障者,通过助听器验配也可获得较为满意的助听效果;平均听力损失大于90 dB HL听障者,应首选人工耳蜗植入,如手术条件暂时不具备,应及时选配特大功率助听器,也能得到听觉帮助。

    (二)转诊指标:作为助听器验配人员遇到以下情况应停止向听障者推荐助听器并首先考虑就医。①快速进行性听力下降;②近期发生的听力损失;③伴有耳痛、耳鸣、眩晕或头痛;④传导性耳聋;⑤外耳道耵聍栓塞超过外耳道腔25%或外耳道闭锁。

    三、助听器验配程序

    助听器验配程序包括前期准备、助听器预选、助听器验配和适应性训练、助听器效果评估四个阶段。

    (一)前期准备

    1、病史采集:详细询问发现耳聋的时间,耳聋是否进行性加重,对生活中各种声音的反应。另包括母孕期的感染史和用药史、小儿既往疾病史、用药史、生长发育史、家族史等,询问病史应同时注意观察小儿的生长发育情况。

    2、耳科常规检查:检查鼻咽部、咽鼓管和中耳腔的病变,这些部位的病变常可导致听力的波动,尤其要注意中耳病变等影响助听器选配的因素。

    3、听力测试:根据年龄不同,选择适当的行为测听方法,如听觉行为反应法(6个月以内)、视觉强化测听法(6个月-3岁)、游戏测听法(3 -6岁)、纯音测听法(6岁以上)。大龄听障儿童及成人听障者除了测定气导听阈外,应同时检查骨导听阈和不适阈,这些对于助听器的选择十分重要。

    对一些情况复杂的听障者或小龄听障儿童,很难从一种听力测试中得到确切结果,除行为测听外,常需结合声导抗测试、听性脑干反应、多频稳态诱发电位、40 Hz相关电位、耳声发射等客观测试方法共同确定其听阈值。

    分析测试结果:根据听力测试结果并结合病史初步判断耳聋的性质及耳聋程度,向听障者本人或家长详细解释听力测试结果、配戴助听器的必要性和重要性。

    4、诊断与鉴别诊断:对疑有脑瘫、智力低下、孤独症、多动症、交往障碍、发育迟缓等疾患的小龄听障儿童,要请求神经科和精神科的帮助,进行学习能力测验及相关精神智力检查,排除非听力性言语障碍。若怀疑内耳及相关结构的异常,可建议听障者进行颞骨的影象学检查如CT和MRI。若怀疑耳聋与自身免疫有关时,应建议其进行相应的实验室检查。

    5、确定助听器选配耳:助听器选配耳的确定,原则上听障儿童与成人听障者基本相同。如果双耳都有残余听力,应建议分别依据双耳听力损失程度验配助听器。

    6、耳模:①耳模不但具有将经助听器放大后的声音导入外耳道的作用,而且还可以固定助听器,使得助听器配戴舒适,密闭外耳道,防止反馈啸叫,更重要的是可以在一定范围内改善助听器的声学效果。因此,凡是选配盒式和耳背式助听器时,必须制作相应的耳模。②耳模材料应不产热,无形变,对人体无毒、不产生变态反应,符合国家有关规定的化工产品。根据制作材料的不同,耳模可分为软耳模、半软耳模和硬耳模三种。软耳模与耳郭和外耳道软组织相容性好,不容易造成损伤。因此,小龄听障儿童使用助听器时可首选。硬耳模可随意设计声孔和气孔,可根据听力图确定耳模的类型、通气孔、声孔的类型、直径的大小等,更能体现良好的声学特性。③耳模的更换。由于小龄听障儿童的耳郭和外耳道的不断发育,一段时间后,密封性降低,对于听力损失较重者,会出现反馈啸叫,影响助听效果。因此,需定期更换,对于听力损失较重,配戴的助听器声输出较大的小龄听障儿童,更是如此。一般3-9个月小龄听障儿童,应两个月更换一次;9-18个月,应三个月更换一次;18-36个月,应六个月更换一次;3-6岁,每九个月或一年更换一次。对于成人听障者助听器出现反馈啸叫或耳模变形时也应及时更换。④部分小龄听障儿童会对耳模材料产生过敏反应,一旦出现应立即停用。

    (二)助听器预选

    1、要求:助听器预选和验配一样,不但要求专业人员具有听力学知识,同时还应了解各种种类助听器的电声性能,即最大声输出、满档声增益、基本频响曲线及各种调节对频响曲线的影响;所选择的助听器应符合国家和行业标准。

    2、预选过程:根据听障者听力情况在验配助听器之前选择助听器的输出、频响曲线与听力测试结果适当的助听器,并预设最大声输出,在验配助听器时既可以做到心中有数, 又可以节省时间,一般可根据情况预选2~3种助听器。听力图和年龄因素不同,选择的验配公式也不同,如对小龄听障儿童利用DSL公式计算出不同类型助听器所需的2cc耦合腔增益值(required 2cc coupler-measured gain, RCG)、所需的真耳增益值(required real ear gain, RREG)或所需的助听后听阈值(required aided thresholds, RAT),根据以上某项要求,选择符合要求的助听器,重点考虑助听器的频响曲线与所要求的频响曲线的吻合程度。

    对于有条件的、具备测试仪器的助听器验配机构,可用仪器进行预选。将得到的裸耳听力图按要求输入相应设备后,其可自动给出耦合腔的理想增益频响曲线, 根据此频响曲线选择适当的助听器,通过调节音调、增益等,使其频响曲线与理想频响曲线最为接近。

    在无相应测试设备的情况下,可依据听力损失程度预选助听器的功率。助听器的最大声输出应与听力损失相适应。一般轻度聋选择最大声输出小于105dB(SPL)的助听器;中度聋选择最大声输出为115-124 dB(SPL)的助听器;重度聋选择最大声输出为125-135 dB(SPL)的助听器;极重度聋选择最大声输出为135 dB(SPL)以上的助听器。但对于听力损失呈渐进性下降的小龄听障儿童,所选助听器的输出应适当放宽一些。

    (三)助听器的验配和适应性训练

    1、验配并初步评估助听器:将音量调节到一个相对适当的位置,进行真耳介入增益、功能性增益或助听听阈测试。目前国内临床用得较多的是真耳介入增益和助听听阈测试法,例如用在声场中所测得的助听听阈和目标曲线进行比较;如将测得的助听听阈结果和言语香蕉图或长时间平均会话声谱(average speech spectrum,SS线)对比,如不理想,重新编程或通过调节助听器的控制旋钮,如音调、音量、增益及改变耳模、耳钩的声学特性来实现,如效果仍不满意,可考虑换另一品牌或型号的助听器。

    指导家长:向家长交待如何配戴助听器、控制音量、更换电池、配戴耳模、保养助听器等问题, 并指导家长进行操作。

    2、助听器适应阶段:无论成人听障者还是听障儿童配戴助听器后都需经过一段时间的适应阶段,由无声到有声,有的听障儿童会产生恐惧感。因此,在此期间,助听器音量调节应由小到大逐渐达到处方要求;配戴时间应由短到长,开始每天可配戴2-3小时,逐步过渡到全天配戴;训练地点由安静到较吵闹的自然环境。适应阶段一般为1—2周,训练听障儿童会听测试音,并能做出反应,小龄听障儿童与老年听障者这一阶段应长一些,大约需要一至数月才能完成。

    (四)助听器效果评估

    助听器效果评估结果对助听器验配人员和听障者均有很大的帮助。助听器验配人员可通过评估结果了解助听器在听障者学习、生活中的作用,从而判断配戴的助听器是否达到优化,还可以通过评估结果帮助听力语言康复教师确定下一步康复计划。

    助听器效果可通过几方面进行评价,如听阈改善情况的数量评估、言语辨别能力的功能评估、助听效果满意度问卷调查等。

    1、助听器效果评估标准

    助听器效果评估标准一般分为四级: 一级为最适范围,音频感受范围在250-4000Hz,言语最大识别率约在90%以上; 二级为适合范围,音频感受范围在250-3000Hz, 言语最大识别率约在80% 以上; 三级为较适范围,音频感受范围在250-2000Hz, 言语最大识别率在70%以上; 四级为看话范围, 音频感受范围在1000Hz以内, 言语最大识别率在44%, 需借助看话来理解语言。对听障者, 无论采取医疗、康复、听力补偿等手段, 只要使其音频感受在SS线上或语言香蕉图内, 就可定为该级别的康复水平。对有一定语言能力的听障者, 听觉功能评估应作为首选。

    助听器效果评估标准

    音 频 感 受   言语最大识别率   助听效果满意度   听觉康复级别

    补偿范围(Hz)       (%)

    250 - 4000         ≥90                     最适           一级

    250 - 3000         ≥80                     适合           二级

    250 - 2000         ≥70                     较适           三级

    250 - 1000         ≥44                     看话           四级

    2、评估方法

    (1)听觉能力数量评估

    【声场测听】此法在小龄听障儿童助听效果评估时较为常用。

    ①测试环境:要求在隔音室内进行,隔音室应按照国际标准建立声场,背景噪声等于或低于40dB(A);测试声场要进行校准,扬声器采用与测试耳成45度或90度,高度与小龄听障儿童耳等高,距小龄听障儿童耳1米;测试刺激音为250~4000Hz的啭音、脉冲啭音或窄带噪声;

    ②测试方法:依据被测试者的年龄不同选择视觉强化测听、游戏测听及听声应答等测试方法。在测试时,先关掉非测试耳助听器,将测试耳助听器的音量、音调等放置已设置好的位置,测其听阈,然后用同样方法测另一耳助听听阈。

    ③结果判断:正常人的语言声在强度和频率上都有一定的范围,即长时间平均会话图谱。如声场是按声压级(dB SPL)水平建立的,测得的听阈值应与SS线进行比较,一般以SS线以上20dB为最佳助听效果,达到SS线为适合助听效果。如果声场是以听力级(dB HL)水平建立的,测得的听阈值结果与正常人语言香蕉图比较,阈值在语言香蕉图内为最佳。确定助听器的各项性能参数和工作状态后,应开具助听器处方并明确助听效果(最适、适合、较适、看话四个等级)。

    【简易评估法】使用便携式听力计也可对小龄听障儿童听力情况进行评价。方法为在安静房间内,测试者站在小龄听障儿童背后,手拿便携式听力计,避开受试者目光,按照听力计规定的测试距离给声刺激,观察其行为反应,两耳分别进行测试。此测试对一些不具备隔声室条件的助听器验配机构、拒绝进隔声室、不能配合的小龄听障儿童,既简单又易接受。

    【介入增益测试法】适用于成人听障者或5岁以上配合较好的听障儿童。

    (2)听觉功能评估

    听障者配戴助听器后的听觉功能评估主要通过言语听觉测试来完成。听障者寻求帮助的最主要目的是能听清、听懂言语,进而发展言语。言语测试是测试小龄听障儿童配戴助听器后对语言可懂程度直接的客观的方法,可显示在一些特定环境中听取言语能力的情况,是对助听器效果评价的重要组成部分,尤其对全数字助听器的评价更有实际意义。功能评估的测试音为言语声或滤波复合音。

    儿童言语识别测试推荐选用中国聋儿康复研究中心(1991)研制并在康复系统广泛推广使用的以图画为主要表现形式的儿童言语测听系列词表《聋儿听力语言康复评估题库》,词表内容包括自然声响识别、声调识别、单音节词识别、双音节词识别、三音节词识别、短句识别、语音识别、数字识别、选择性听取等9项。成人言语识别测试推荐选用北京同仁医院(1990)研制的汉语最低听觉功能测试系列词表,该词表内容形式丰富,可以据需要选择使用。评估方法可依据被试者的实际情况和评估目的不同选择在安静环境中或模拟背景声中进行言语最大识别得分测试。(具体测试方法参见北京同仁医院编制的《听力学基础与临床》成人言语侧听及小儿言语测听部分)

    (3)助听效果满意度问卷

    问卷形式可采用两种形式,一种为直接询问听障者(或亲属、教师)一些问题,然后计分,了解配戴助听器后改善情况。问题可包括“在和几个小朋友谈话时是否感到困难”、“在家里和一个人交谈时是否有困难”、“在超市和售货员沟通是否有困难”等等。另一种是通过配戴助听器前后评估结果比较的方法,用设计好的问卷,未配戴助听器之前(unaided administration)和配戴助听器之后(aided administration)分别进行测试,分别记录得分情况,最后用助听后的得分减去裸耳测试的结果作为最终得分。

    采取问卷形式对助听效果进行评估的优点在于能反映小龄听障儿童在不同的聆听环境中的情况。有些国家在这方面作了较细致的工作,包括制定一些标准化的问卷(如HAPI)和用于康复前后评估进行结果比较的问卷(HHIE)。在配戴助听器后使用问卷调查效果较好,结果也较稳定。如配戴助听器后马上进行测试对助听器验配人员和家长可能更方便一些,但不是评估的最佳时间。

    由于听障儿童的特殊情况,有时可采用由家长或教师对听障儿童进行密切观察,如观察听障儿童对自然界各种声音的反应来初步评价助听效果。听障儿童不同于成人听障者,许多感受不是用语言表达而是用行动表现出来或通过表情的变化来表达的。下面介绍几种听障儿童可能出现的反应及其与助听器功能设置的关系。

    当听障儿童出现以下反应时,提示可能为最大声输出设置过高:拒绝戴助听器;对突然出现的较大声响感觉不舒适,表现出痛苦的表情;头痛;配戴助听器时间较长,如一天后感到疲劳;放学或家长将其接出康复机构时自行摘掉助听器;反复上下调节助听器音量等。当听障儿童出现以下反应时,提示可能为最大声输出设置过低:经常自行将音量放置满档;对于自动增益控制助听器,听障儿童抱怨声音不连续;当接触较响的声音时,听障儿童感觉响度无明显变化。

    当助听器的频率响应和增益与听障儿童的听力损失不匹配时,可表现为:对声音反应变迟缓或无反应;对某些刺激声感觉不舒适;依赖唇读或视觉等其它刺激理解语言;抱怨助听器内有振动感;拒绝配戴助听器;对Ling氏五声(a、i、u、sh、s)测试反应较差。对助听器进行调节,根据听力改善其频响和增益后,听障儿童听力改善的表现为:对声音较过去敏感;语言的清晰度增加;对视觉的依赖减少;对声音、语言的理解和分辨能力增强;用Ling氏五音测试反应较过去敏感等。

    四、跟踪随访

    (一)随访内容:评估助听器效果,复查听力以监测听障儿童听力进展情况;复查助听听阈;必要时再次指导听障儿童正确使用助听器;根据需要调整助听器音质和音量,助听器检查或更新;是否需要对MPO、耳模及阻尼器进行调整;是否使用其它助听装置,如调频助听器、电话拾音线圈等的使用;了解听障儿童能听到的声音及语言辨别力的改进情况;和听障儿童家长讨论助听器及耳模使用情况;回答家长提出的问题等。为了更全面地了解听障儿童在生活中是否充分发挥助听器的功能,随访形式可采用询问家长,也可采用问卷形式,最后通过得分来判断助听器的使用情况并重新出具助听器处方,制定下一步训练计划,确定新的训练目标。

    (二)随访时间:一般做法是在配戴助听器第一年应每三个月复查一次,以后每半年一次。家住偏僻农村的听障儿童,到医院或助听器验配机构就诊不方便,可采取第一次验配时留观时间长一些,或助听器要配人员定期以通信回答问卷等形式进行随访。

    五、听觉康复训练指导:

    助听器配戴的目的是声音的听取和语言的学习。为达到此目的,助听器验配小组应根据听障儿童的听力损失程度、学习能力水平、助听器配戴效果、家庭配合程度等制定相应的听觉语言训练计划和阶段目标,听觉训练的基本内容以音乐声和言语声为主,听感知、听理解和听表达是听觉训练的主要形式。

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